Si vous êtes inscrit à Medicaid, vous vous demandez peut-être : quels médicaments sont vraiment couverts ? La réponse n’est pas simple. Medicaid couvre bien les médicaments sur ordonnance, mais pas tous de la même manière. Ce n’est pas comme une assurance privée où tout est inclus. Ici, c’est un système complexe, variable d’un État à l’autre, avec des règles strictes, des listes de médicaments préférés, et des étapes à franchir avant d’obtenir ce dont vous avez besoin.
Quels médicaments Medicaid couvre-t-il vraiment ?
Techniquement, la couverture des médicaments sur ordonnance est un bénéfice optionnel selon la loi fédérale. Pourtant, en 2026, tous les États - y compris la Caroline du Nord, la Floride, la Californie - couvrent les médicaments en ambulatoire pour les personnes éligibles. Cela ne veut pas dire que vous pouvez obtenir n’importe quel médicament. Chaque État a sa propre liste de médicaments approuvés, appelée Preferred Drug List (PDL). C’est cette liste qui décide quel médicament est « préféré » et lequel est « non préféré ».
Les médicaments dans la catégorie « préférée » sont généralement des génériques ou des marques moins chères. Ils ont un copaiement bas - souvent 1 à 5 $ pour un générique, et 10 à 25 $ pour une marque. Les médicaments « non préférés » sont plus chers à obtenir. Parfois, vous devez d’abord essayer deux médicaments préférés avant qu’un autre ne soit couvert. C’est ce qu’on appelle la « thérapie par essai et échec ».
Comment fonctionne la liste des médicaments préférés ?
Les formularies de Medicaid sont organisés en niveaux, ou « tranches ». En général :
- Tier 1 : Génériques - copaiement le plus bas (souvent 0 à 5 $)
- Tier 2 : Marques génériques ou médicaments moins coûteux - copaiement de 10 à 20 $
- Tier 3 : Marques coûteuses - copaiement de 30 à 50 $
- Tier 4 : Médicaments spécialisés (pour le cancer, la sclérose en plaques, etc.) - copaiement de 50 à 100 $ ou plus
Par exemple, en Caroline du Nord, un médicament comme l’Epidiolex® (pour les crises d’épilepsie) a été déplacé de « préféré » à « non préféré » en juillet 2025. Cela signifie que les patients doivent maintenant passer par une demande d’autorisation préalable ou essayer d’abord d’autres traitements.
Les États retirent aussi des médicaments de leur liste pour des raisons budgétaires. En octobre 2025, la Caroline du Nord a supprimé 12 médicaments de sa liste parce qu’ils ne généraient plus de remboursements suffisants des fabricants. Cela incluait des traitements comme Vasotec, Trulance et Uceris.
Que signifie « autorisation préalable » et « essai et échec » ?
Vous avez besoin d’un médicament non préféré ? Vous ne pouvez pas le recevoir tout de suite. D’abord, votre médecin doit remplir une demande d’autorisation préalable. Cela veut dire qu’il doit prouver que :
- Vous avez essayé au moins deux médicaments préférés et qu’ils n’ont pas marché
- Vous avez une condition médicale spécifique qui exige ce médicament
- Un autre médicament vous a causé des effets secondaires graves
Ce processus peut prendre de 2 à 14 jours. Dans 78 % des cas, une demande refusée est acceptée à l’appel - si vous fournissez des notes médicales complètes. Sans elles, vous êtes bloqué.
En Floride, certains médicaments administrés par un médecin (comme les injections pour l’arthrite) ont leur propre liste séparée. En Caroline du Nord, pour les patients atteints de diabète de type 1, une autorisation préalable pour une insuline combinée peut être valable jusqu’à 3 ans - si elle est approuvée.
Combien allez-vous payer ?
Le montant que vous payez dépend de deux choses : votre État et si vous avez un soutien supplémentaire.
Si vous avez seulement Medicaid, votre copaiement peut varier de 0 $ à 50 $ par ordonnance, selon le niveau du médicament. Mais si vous êtes aussi éligible au Extra Help (une aide fédérale pour les personnes à faible revenu), vos coûts chutent drastiquement :
- 0 $ de prime
- 0 $ de franchise
- 4,90 $ maximum pour un générique
- 12,15 $ maximum pour une marque
- 0 $ après avoir dépensé 2 000 $ en médicaments par an
En 2024, 89 % des bénéficiaires avec Extra Help ont dit qu’ils trouvaient leurs médicaments abordables. Seulement 42 % des personnes sans cette aide ont dit la même chose.
Les médicaments spécialisés : le gros problème
Les médicaments spécialisés - ceux pour le cancer, la sclérose en plaques, les maladies rares - représentent seulement 3 % des prescriptions de Medicaid, mais 42 % de sa facture pharmaceutique totale. En 2024, Medicaid a dépensé 64,3 milliards de dollars sur les médicaments. En 2027, ce chiffre devrait atteindre 78,6 milliards.
Un seul traitement pour une thérapie génique peut coûter plus de 2 millions de dollars. Les États ne peuvent pas tout payer. Alors ils négocient des contrats avec les fabricants : si le médicament ne fonctionne pas comme promis, le fabricant rembourse une partie du coût. En 2025, 37 États ont ce type de contrat - contre seulement 12 en 2023.
Les personnes âgées qui ont à la fois Medicare et Medicaid représentent 15 % des utilisateurs de médicaments, mais 38 % des dépenses. C’est là que les coûts explosent.
Comment savoir quel médicament est couvert ?
Vous ne pouvez pas deviner. Il faut vérifier.
- Consultez le site de votre programme Medicaid d’État (ex : ncdhhs.gov pour la Caroline du Nord)
- Téléchargez la liste des médicaments préférés (PDL) la plus récente - elle change souvent
- Appelez votre pharmacie participante : elles ont accès aux listes en temps réel
- Si vous avez un conseiller SHIP (State Health Insurance Assistance Program), demandez-lui de vérifier pour vous
Les nouveaux bénéficiaires ont besoin, en moyenne, de 2,7 séances d’aide pour comprendre leur couverture. Ce n’est pas intuitif. Une ordonnance de 30 jours peut être refusée parce qu’un médicament a été retiré de la liste deux semaines plus tôt.
Les changements en 2026
Le gouvernement fédéral va imposer de nouvelles règles en 2026. D’ici mars, chaque État devra prouver que ses listes de médicaments ne bloquent pas l’accès aux traitements médicalement nécessaires. C’est une réponse directe aux plaintes des patients : trop de gens attendent des semaines pour un médicament vital.
De plus, les États commencent à utiliser des modèles de paiement innovants pour les traitements coûteux. Par exemple, si une thérapie génique ne fonctionne pas après 6 mois, l’État ne paie que la moitié du prix. Ce système existe déjà dans 22 États.
Et enfin, la loi sur la réduction de l’inflation de 2022 a mis une limite de 2 000 $ par an pour les coûts des médicaments sous Medicare. Cela aide aussi les personnes qui ont à la fois Medicare et Medicaid - elles ne paieront jamais plus que ce montant.
Que faire si votre médicament est refusé ?
Ne perdez pas espoir. Voici ce que vous pouvez faire :
- Asseyez-vous avec votre médecin : demandez-lui de rédiger une lettre détaillée expliquant pourquoi le médicament non préféré est nécessaire
- Appelez votre programme Medicaid : demandez le formulaire d’appel
- Soumettez la lettre + votre ordonnance + vos antécédents médicaux
- Si vous êtes refusé à nouveau, demandez une révision par un médecin externe
Plus de 75 % des appels sont acceptés quand les documents sont complets. Ce n’est pas facile, mais c’est possible.
Les pièges à éviter
- Ne changez pas de pharmacie sans vérifier : Seules les pharmacies du réseau sont couvertes. Si vous allez ailleurs, vous payez tout.
- Ne prenez pas un médicament sans vérifier la liste : Un médicament couvert l’année dernière peut être supprimé cette année.
- Ne négligez pas Extra Help : Si vous avez Medicaid, vous êtes probablement éligible. 1,2 million de personnes le sont, mais ne le demandent pas.
- Ne confondez pas Medicaid et Medicare : Ils ont des formularies différents. Si vous avez les deux, vous avez deux systèmes à gérer.
La couverture Medicaid des médicaments est un filet de sécurité - mais c’est un filet avec des trous. Ceux qui comprennent les règles, qui vérifient les listes, et qui savent demander l’aide ont accès à ce dont ils ont besoin. Ceux qui attendent que tout leur tombe dessus, attendent longtemps.
Tous les médicaments sur ordonnance sont-ils couverts par Medicaid ?
Non. Medicaid couvre la majorité des médicaments, mais chaque État a sa propre liste de médicaments approuvés, appelée Preferred Drug List (PDL). Certains médicaments sont exclus pour des raisons budgétaires, ou nécessitent une autorisation préalable. Les génériques sont toujours couverts, mais les médicaments très coûteux ou récents peuvent être limités.
Pourquoi mon médicament est-il refusé même s’il est prescrit ?
Cela arrive souvent parce que le médicament n’est pas sur la liste des médicaments préférés de votre État. Vous devrez peut-être essayer deux autres médicaments avant d’obtenir celui-ci (appelé « essai et échec »). Votre médecin peut faire une demande d’autorisation préalable, mais il doit fournir des preuves médicales claires que les autres traitements n’ont pas fonctionné.
Comment puis-je savoir si un médicament est couvert dans mon État ?
Consultez le site web de votre programme Medicaid d’État. Par exemple, en Caroline du Nord, allez sur ncdhhs.gov et cherchez « Preferred Drug List ». Les listes sont mises à jour plusieurs fois par an. Vous pouvez aussi appeler votre pharmacie participante - elles ont accès à la base de données en temps réel.
Qu’est-ce que Extra Help et comment puis-je en bénéficier ?
Extra Help est une aide fédérale pour les personnes à faible revenu qui paient des coûts de médicaments sous Medicare Part D. Si vous avez Medicaid complet, vous êtes automatiquement éligible. Cela réduit vos copaiements à 4,90 $ pour les génériques et 12,15 $ pour les marques, avec un plafond annuel de 2 000 $. Beaucoup de gens ne demandent pas cette aide - même s’ils y ont droit. Vérifiez sur Medicare.gov ou contactez votre conseiller SHIP.
Les médicaments spécialisés sont-ils couverts ?
Oui, mais avec des conditions strictes. Les médicaments pour le cancer, la sclérose en plaques ou les maladies rares sont couverts, mais ils sont classés en « Tier 4 » et nécessitent souvent une autorisation préalable. Certains États négocient des contrats avec les fabricants pour payer seulement si le traitement fonctionne. Le processus peut prendre plus de temps, mais l’accès est possible avec les bonnes preuves médicales.
Puis-je changer de médicament plus facilement en 2026 ?
Oui. Depuis 2025, les bénéficiaires de Medicaid ou d’Extra Help peuvent changer de plan de médicaments une fois par mois, au lieu d’être limités à une seule période annuelle. Cela vous donne plus de flexibilité si votre traitement ne fonctionne pas ou si un nouveau médicament devient disponible.
1 commentaires
ninon roy
Les gens se plaignent mais personne ne veut payer plus d’impôts pour que tout le monde ait ses médicaments sans galère. C’est toujours la même chanson : on veut le confort, mais pas le prix.