La grossesse transforme le corps de nombreuses manières, mais peu de femmes savent qu’elle peut aussi affecter le foie. La cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIG), aussi appelée cholestase obstétricale, est une affection hépatique qui ne se produit qu’au cours de la grossesse. Elle n’est pas dangereuse pour la mère, mais elle peut mettre en péril la vie du bébé. Ce n’est pas une maladie courante - elle touche environ 1 à 2 grossesses sur 1 000 aux États-Unis - mais dans certaines populations, comme celles d’Amérique du Sud, elle peut concerner jusqu’à 15 % des femmes enceintes.
Qu’est-ce que la cholestase intra-hépatique de la grossesse ?
La CIG se produit lorsque les hormones de la grossesse, surtout l’œstrogène, perturbent le flux normal de la bile dans le foie. La bile, qui aide à digérer les graisses, s’accumule dans le sang au lieu d’être éliminée. Cela provoque une augmentation des acides biliaires dans le sang - un marqueur clé du diagnostic. Les niveaux normaux sont inférieurs à 10 µmol/L. Au-delà de 10, on parle de CIG. Au-delà de 40, la situation devient sérieuse. Et si les niveaux dépassent 100 µmol/L, le risque de mort fœtale in utero augmente de plus de 10 fois.
Le principal symptôme est une démangeaison intense, surtout la nuit, sur les paumes des mains et les plantes des pieds. Contrairement à une éruption cutanée, il n’y a pas de lésion visible sur la peau. Beaucoup de femmes pensent d’abord que c’est une réaction allergique ou une peau sèche. Mais si la démangeaison apparaît au troisième trimestre - généralement entre la 28e et la 36e semaine - et qu’elle est persistante, il faut penser à la CIG.
Qui est à risque ?
La CIG ne touche pas toutes les femmes de la même manière. Certains facteurs augmentent fortement le risque. Si vous avez déjà eu la CIG lors d’une grossesse précédente, vous avez jusqu’à 70 % de chances de la retrouver. Si votre mère ou votre sœur l’a eue, votre risque est 12 à 15 fois plus élevé. Les grossesses multiples - jumeaux ou triplés - augmentent le risque de 3 à 5 fois. Les femmes ayant eu recours à la fécondation in vitro ont aussi un risque doublé.
Les origines géographiques comptent aussi. Les femmes d’origine chilienne, scandinave ou bolivienne ont des taux beaucoup plus élevés. En Chili, près de 16 % des grossesses sont concernées. En Suède, où le dépistage est systématique depuis 2018, les décès fœtaux liés à la CIG ont baissé de 35 %. Aux États-Unis, seulement 42 % des gynécologues dépistent systématiquement la CIG - la plupart n’agissent que si la patiente se plaint de démangeaisons. Cela signifie que les diagnostics sont souvent retardés de 7 à 10 jours, ce qui augmente les risques.
Comment est-elle diagnostiquée ?
Il n’y a pas de test simple comme une prise de sang standard. Le diagnostic repose sur deux éléments : les symptômes et les analyses. Le test le plus fiable est la mesure des acides biliaires sériques. Un niveau supérieur à 10 µmol/L confirme la CIG. Les enzymes hépatiques - ALT et AST - sont souvent élevées chez 60 à 70 % des femmes, mais elles ne suffisent pas à poser le diagnostic. Elles peuvent aussi être augmentées dans d’autres conditions.
Un nouveau marqueur, l’enzyme autotaxine, montre une précision de 98,6 % pour détecter la CIG. Il est encore utilisé principalement en recherche, mais il pourrait devenir le standard dans les prochaines années. En 2023, la FDA a approuvé un test rapide appelé CholCheck®, qui donne un résultat en 15 minutes au lieu de 2 à 3 jours. Il est déjà utilisé dans 65 % des hôpitaux de niveau III et IV aux États-Unis.
Il est important de distinguer la CIG des autres maladies du foie pendant la grossesse, comme la stéatose hépatique aiguë de la grossesse (AFLP) ou le syndrome HELLP. Ces conditions sont rares mais beaucoup plus graves. Elles s’accompagnent d’hypertension, de douleurs abdominales, de vomissements, et parfois de jaunisse. La CIG, elle, ne cause pas d’hypertension ni de douleurs. Seule la démangeaison intense est typique.
Que faire si on est diagnostiquée ?
Le traitement de première ligne est l’acide ursodésoxycholique (UDCA), à raison de 10 à 15 mg par kilo de poids par jour. Il réduit les démangeaisons de 70 % chez la plupart des patientes. Il diminue aussi les niveaux d’acides biliaires et pourrait réduire les risques de naissance prématurée de 25 %. Même si certains travaux, comme une revue Cochrane de 2022, n’ont pas prouvé qu’il réduit les décès fœtaux, il reste le traitement le plus sûr et le plus efficace pour soulager les symptômes.
Si vous ne tolérez pas l’UDCA, une alternative est la S-adénosylméthionine (SAMe), prise à 800-1600 mg par jour. Les études sont plus petites, mais elles montrent une réduction de 40 à 50 % des démangeaisons. Un autre médicament, la cholestyramine, est parfois prescrite, mais elle peut bloquer l’absorption de la vitamine K - ce qui augmente le risque de saignements après l’accouchement. Elle est donc réservée aux cas où les autres traitements échouent.
Il n’existe pas de traitement naturel prouvé. Les remèdes à base de plantes, les bains froids ou les crèmes apaisantes peuvent soulager temporairement, mais ils ne réduisent pas les acides biliaires. Le seul moyen de protéger le bébé est de contrôler les niveaux dans le sang.
Surveillance fœtale et plan d’accouchement
La CIG n’est pas une maladie qui se guérit par elle-même. Elle se résout après l’accouchement - dans 95 % des cas, les symptômes disparaissent en 1 à 3 jours. Mais pendant la grossesse, le bébé est en danger. Le risque de mortinatalité augmente avec les niveaux d’acides biliaires. C’est pourquoi la surveillance est essentielle.
Les recommandations actuelles - de l’ACOG et du RCOG - prévoient des tests de non-stress deux fois par semaine à partir de la 32e à la 34e semaine. Cela permet de surveiller le rythme cardiaque du bébé et sa réactivité. Si les acides biliaires sont supérieurs à 100 µmol/L, les médecins recommandent souvent une naissance prématurée entre la 34e et la 36e semaine. Pour les cas légers (moins de 40 µmol/L), la naissance est planifiée entre la 37e et la 38e semaine.
Une nouvelle approche émerge : suivre l’évolution des acides biliaires plutôt que de se baser sur une seule mesure. Certains patients voient leurs niveaux doubler en deux semaines. Une femme avec 35 µmol/L à la 32e semaine peut en avoir 80 à la 36e. Si on attend trop longtemps, le risque augmente. Les cliniques les plus avancées utilisent maintenant des courbes de progression pour décider du moment idéal de l’accouchement.
Conséquences à long terme pour la mère
La CIG ne disparaît pas avec l’accouchement - elle laisse des traces. Les femmes qui ont eu cette maladie ont 3,2 fois plus de risques de développer des problèmes hépatobiliaires plus tard dans la vie : hépatite C, hépatite chronique ou calculs biliaires. Le risque de calculs biliaires est particulièrement élevé - 4,3 fois plus que chez les femmes sans antécédent de CIG.
Cela signifie qu’il est important de faire un suivi hépatique après la grossesse. Un bilan hépatique simple, une fois par an, peut détecter les premiers signes de maladie du foie. Même si vous vous sentez bien, ne négligez pas cette étape. La CIG est un signal d’alerte pour votre foie à long terme.
Que faire si vous avez des démangeaisons ?
Ne vous contentez pas d’attendre. Si vous êtes enceinte et que vous avez une démangeaison intense, surtout la nuit, demandez un test d’acides biliaires. Ne laissez pas votre médecin vous dire que c’est « normal » ou « juste une peau sèche ». La CIG est sous-diagnostiquée parce que les symptômes sont mal compris. Si votre médecin ne propose pas de test, demandez-le explicitement. Vous avez le droit à un dépistage.
Si vous êtes diagnostiquée, travaillez avec un spécialiste en médecine fœtale. La majorité des grands hôpitaux aux États-Unis ont des protocoles standardisés pour la CIG. En Europe, les pays scandinaves sont en avance - le dépistage systématique a sauvé des vies. Il est temps que ce soit la norme partout.
La CIG n’est pas une maladie que vous avez causée. Ce n’est pas votre faute. C’est une complication biologique de la grossesse, liée à votre génétique et à vos hormones. Ce qui compte, c’est comment vous réagissez. Un diagnostic rapide, un traitement adapté et une surveillance rigoureuse peuvent faire la différence entre un accouchement en toute sécurité et une tragédie.
Vous n’êtes pas seule. Des milliers de femmes traversent cela chaque année. Avec les bons outils, la CIG peut être gérée sans danger pour votre bébé.
