Syndrome sérotoninergique induit par les ISRS : symptômes et prise en charge d'urgence

Qu’est-ce que le syndrome sérotoninergique causé par les ISRS ?

Le syndrome sérotoninergique est une réaction médicamenteuse grave, parfois mortelle, qui survient quand le cerveau est surstimulé par une trop grande quantité de sérotonine. Cela arrive le plus souvent avec les ISRS - les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine - qu’ils soient pris seuls ou en combinaison avec d’autres médicaments qui augmentent aussi la sérotonine. Ce n’est pas une simple réaction allergique. C’est un déséquilibre neurochimique direct, qui déclenche une cascade de symptômes physiques et mentaux. La plupart des cas apparaissent dans les six heures suivant un changement de dose, l’ajout d’un nouveau médicament, ou une surdose. Environ 75 % des personnes touchées développent des signes dans les 24 heures.

Les trois signes clés à reconnaître immédiatement

Le syndrome sérotoninergique se manifeste par un trio de symptômes que les médecins appellent la « triade ». Si vous en voyez deux ou trois ensemble, c’est une urgence.

• Changements cognitifs : agitation intense, confusion, hallucinations, delire. L’agitation est présente dans 92 % des cas. Les patients peuvent être extrêmement agités, ne pas reconnaître leurs proches, ou parler de manière incohérente.
• Anomalies neuromusculaires : clonus (contractions involontaires rapides), réflexes exagérés, raideur musculaire, tremblements. Le clonus oculaire - ce mouvement rapide et involontaire des yeux - est un signe très spécifique. Il est présent dans 89 % des cas.
• Hyperactivité autonome : transpiration excessive, pouls rapide, pression artérielle instable, fièvre élevée, diarrhée. La transpiration est le plus fréquent (85 %), suivie de la tachycardie (79 %). La fièvre peut monter très vite, au-delà de 41,1 °C.

La clé, c’est la combinaison. Une simple transpiration ou un léger tremblement n’est pas un problème. Mais si vous avez de la fièvre + des spasmes musculaires + de la confusion, vous êtes en danger.

Comment distinguer ce syndrome d’une simple anxiété ou d’une infection ?

Beaucoup de patients sont d’abord diagnostiqués à tort : « C’est juste une crise d’angoisse », « Tu as une grippe », « Tu es stressé ». Mais le syndrome sérotoninergique se développe trop vite. Une infection prend des jours. Une crise d’angoisse ne provoque pas de clonus oculaire ou de raideur musculaire intense.

La différence la plus importante avec le syndrome malin des neuroleptiques - une autre urgence neurologique - est la rapidité d’apparition et les signes musculaires. Le syndrome malin se développe sur 7 à 10 jours, avec une raideur en « tube de plomb » et pas de clonus. Le syndrome sérotoninergique, lui, frappe en quelques heures, avec des réflexes hyperactifs et des contractions saccadées.

Le critère de Hunter est l’outil de diagnostic le plus fiable. Il est utilisé dans 90 % des services d’urgence aux États-Unis. Pour le valider, il faut : clonus induit + agitation ou hallucinations, ou clonus spontané + hyperreflexie, ou raideur musculaire + fièvre + clonus. Si vous avez deux de ces combinaisons, c’est confirmé.

Quels médicaments sont à risque ?

Les ISRS les plus courants - comme la sertraline, l’escitalopram, le fluoxétine - sont les coupables les plus fréquents. Mais le vrai danger vient des combinaisons.

• ISRS + tramadol : risque multiplié par 8,7. Le tramadol, souvent prescrit pour la douleur, a un effet sérotoninergique lui aussi.
• ISRS + IMAO : risque multiplié par 12,4. C’est la combinaison la plus dangereuse. Les IMAO sont rares aujourd’hui, mais certains patients les prennent encore pour la dépression résistante.
• ISRS + triptans : risque multiplié par 3,2. Les triptans sont utilisés pour les migraines. Beaucoup de patients prennent un ISRS pour la dépression et un triptan pour la migraine - sans savoir qu’ils se mettent en danger.
• ISRS + certains analgésiques, suppléments ou plantes : comme le mélange de St. John’s Wort, la L-tryptophane, ou même certains antibiotiques comme la linezolid.

Le fluoxétine (Prozac) est particulièrement problématique. Son métabolite actif, la norfluoxétine, reste dans l’organisme jusqu’à 15 jours. Même après l’arrêt, le risque persiste longtemps.

Que faire en cas de symptômes ? La réponse d’urgence

Le temps est crucial. Chaque minute compte. Voici ce qu’il faut faire selon la gravité.

Mild (température < 38,5 °C)

• Arrêter immédiatement tous les médicaments sérotoninergiques.
• Donner des liquides par voie intraveineuse (1 à 2 litres de sérum physiologique).
• Administer de la diazépam (5 à 10 mg IV) ou de la lorazépam (1 à 2 mg IV) pour calmer l’agitation et prévenir les convulsions.
• Surveillance continue pendant 12 à 24 heures.

Moderé (température entre 38,5 et 41,1 °C)

• Tout ce qui est fait pour les cas légers, en plus :
• Utiliser de l’ondansétron (4 mg IV) pour contrôler les nausées - mais éviter les antiémétiques qui augmentent la sérotonine.
• Refroidissement actif : ventilo-brumisation, linges frais sur les aines et les aisselles.
• Surveillance prolongée : 24 à 48 heures.

Sévère (température > 41,1 °C, raideur musculaire, insuffisance d’organes)

• Intubation rapide pour protéger les voies respiratoires.
• Paralysie avec du rocuronium pour arrêter les contractions musculaires qui produisent la chaleur.
• Refroidissement agressif : glace sur les gros vaisseaux, couverture de refroidissement, eau glacée.
• Benzodiazépines en perfusion continue (midazolam).
• Cyprohéptadine : 12 mg en dose initiale, puis 2 mg toutes les 2 heures si besoin - même si les preuves sont limitées, c’est la seule molécule qui bloque les récepteurs de la sérotonine.

Ne donnez jamais de paracétamol ou d’ibuprofène pour la fièvre. La chaleur vient des muscles qui se contractent, pas du cerveau. Ces médicaments ne font rien. C’est une erreur fréquente qui retarde le bon traitement.

Pourquoi les réstraints physiques sont dangereux

Quand un patient est agité, il est tentant de le tenir pour éviter qu’il se blesse. Mais c’est une erreur mortelle. Les réstraints augmentent la tension musculaire, ce qui augmente la production de chaleur. Dans 32 % des cas graves, l’aggravation vient directement de l’immobilisation forcée. La meilleure approche, c’est la sédation par benzodiazépines. Elles calment le système nerveux sans ajouter de sérotonine.

Combien de temps ça dure ? Et quels sont les risques à long terme ?

Les cas légers et modérés disparaissent en 24 à 72 heures après l’arrêt du médicament. Les cas graves peuvent nécessiter plusieurs jours en réanimation. La mortalité est faible - entre 2 et 12 % - mais elle monte à 11,3 % si le traitement est retardé au-delà de six heures. Dans les cas traités en moins de deux heures, la mortalité tombe à 2,1 %.

Le fluoxétine peut prolonger les symptômes jusqu’à trois semaines. Même après l’arrêt, la norfluoxétine continue d’agir. Il faut surveiller longtemps.

Comment éviter ça à l’avenir ?

• Ne jamais combiner un ISRS avec un autre médicament sérotoninergique sans avis médical.
• Si vous commencez un nouveau traitement, observez-vous pendant les 24 premières heures.
• Utilisez des applications comme « Serotonin Alert » pour vérifier les interactions avant de prendre un nouveau médicament.
• Les pharmaciens doivent systématiquement vérifier les interactions lors de la délivrance des ISRS - mais seulement 43 % des notices le mentionnent correctement.
• À partir de janvier 2025, tous les services d’urgence en Suisse et aux États-Unis doivent former leur personnel à reconnaître ce syndrome.

Une histoire réelle

En mai 2023, une patiente en Suisse a ajouté du tramadol à son traitement par sertraline pour une douleur lombaire. Quatre heures plus tard, elle a eu des frissons violents, des spasmes musculaires si forts qu’elle ne pouvait plus marcher, et un pouls à 130 battements par minute. Elle est arrivée aux urgences pensant avoir une crise d’angoisse. On lui a donné un anxiolytique. Elle a mis huit heures à être diagnostiquée. Elle a survécu, mais a passé trois jours en réanimation. Son médecin a dit : « Si vous voyez un tremblement soudain, une transpiration abondante et une confusion, ne dites pas ‘je vais attendre’. Allez directement aux urgences. »

Conclusion : ne sous-estimez pas les signes

Le syndrome sérotoninergique n’est pas rare. Il est sous-diagnostiqué. Mais il est parfaitement reconnaissable. Les signes sont clairs, les protocoles existent, et les traitements fonctionnent - si on agit vite. Si vous ou un proche prenez un ISRS et que vous avez une combinaison de symptômes neuromusculaires, cognitifs et autonome, ne perdez pas de temps. Appelez les secours. Dites clairement : « Je pense à un syndrome sérotoninergique. » C’est la phrase qui sauve.