Beaucoup de gens savent que les opioïdes peuvent causer de la constipation, de la somnolence ou une dépendance. Mais peu connaissent un risque bien plus dangereux : l’insuffisance surrénale induite par les opioïdes. Ce n’est pas courant, mais quand elle se produit, elle peut être mortelle. Et elle est souvent ignorée par les médecins.
Comment les opioïdes affectent les glandes surrénales
Les opioïdes ne touchent pas directement les surrénales. Ils agissent plus haut, dans le cerveau. En se liant aux récepteurs mu, kappa et delta dans l’hypothalamus et l’hypophyse, ils brouillent les signaux qui disent aux surrénales de produire du cortisol. Le cortisol, c’est l’hormone du stress. Elle vous permet de réagir à une infection, une blessure, une chirurgie, ou même un choc émotionnel fort.
Quand les opioïdes bloquent ce système - appelé axe HPA (hypothalamus-hypophyse-surrénale) - le corps ne produit plus assez de cortisol. C’est ce qu’on appelle une insuffisance surrénale secondaire. Les surrénales ne sont pas endommagées. Elles sont simplement « endormies ». Et si vous ne le savez pas, vous risquez de ne pas recevoir le traitement nécessaire quand vous en aurez le plus besoin.
Qui est concerné ?
Environ 5 % de la population américaine prend des opioïdes à long terme. Ce n’est pas seulement pour le cancer. Beaucoup de patients souffrant de douleurs chroniques - comme la polyarthrite, la fibromyalgie ou les lésions nerveuses - en sont traités. Les études montrent que le risque augmente avec la dose. Si vous prenez plus de 20 mg équivalents morphine par jour, votre risque double. Certains patients prenant plus de 100 mg équivalents morphine par jour ont jusqu’à 22,5 % de chances d’avoir une insuffisance surrénale, contre 0 % chez les personnes ne prenant pas d’opioïdes.
Le temps compte aussi. Les effets s’accumulent. Une étude a suivi 162 adultes qui prenaient des opioïdes depuis au moins 90 jours. Cinq pour cent d’entre eux avaient un cortisol trop bas. Ce n’est pas une question de quelques jours. C’est une exposition prolongée qui pose problème.
Les symptômes qui trompent
Voici le piège : les signes de l’insuffisance surrénale ressemblent à ceux de bien d’autres maladies. Fatigue, nausées, perte d’appétit, perte de poids, vertiges, baisse de pression artérielle - tout cela peut être attribué à la douleur chronique, à la dépression, ou simplement à l’âge. C’est pourquoi tant de cas passent inaperçus.
Un patient âgé de 25 ans, traité par méthadone après une maladie grave, a développé un taux de calcium anormalement élevé. On a d’abord pensé à une infection ou un cancer. Ce n’est que lorsqu’on a mesuré son cortisol qu’on a découvert la vraie cause : son corps ne produisait plus assez d’hormones pour gérer le stress. Dès qu’on a arrêté la méthadone et qu’on a donné des corticoïdes, tout s’est amélioré.
Un autre cas : un jeune homme atteint de pancréatite chronique, sous opioïdes pour la douleur, a commencé à se sentir faible, à perdre du poids, à avoir des nausées. Son médecin a pensé à une infection digestive. Ce n’est qu’après un test de stimulation à l’ACTH qu’on a diagnostiqué une insuffisance surrénale induite par les opioïdes.
Comment le diagnostiquer ?
Le test de référence est la stimulation à l’ACTH. On injecte une hormone artificielle qui devrait faire monter le cortisol. Chez une personne normale, le cortisol double en 30 à 60 minutes. Chez quelqu’un avec une insuffisance surrénale induite par les opioïdes, il reste bas.
Les seuils de diagnostic sont en cours de révision. On pensait autrefois qu’un cortisol matinal inférieur à 3 mcg/dL (100 nmol/L) était suffisant pour suspecter le problème. Mais de nouvelles études suggèrent que même des valeurs entre 3 et 5 mcg/dL méritent une investigation, surtout si le patient prend des doses élevées d’opioïdes depuis longtemps.
Il ne faut pas tester tout le monde. Mais si vous prenez des opioïdes depuis plus de 3 mois, que vous avez plus de 20 MME par jour, et que vous avez des symptômes inexpliqués - fatigue, baisse de tension, perte de poids - il faut en parler à votre médecin. Un simple test de cortisol matinal peut être un bon premier pas.
Que faire si on en a une ?
La bonne nouvelle, c’est que c’est réversible. Dès qu’on arrête ou qu’on réduit les opioïdes, le système HPA se réveille. Dans plusieurs cas rapportés, les niveaux de cortisol sont revenus à la normale en quelques semaines ou mois.
Mais pendant cette période, il faut agir. Si vous êtes en train de subir une infection, une chirurgie, un accident, ou même un stress émotionnel fort, votre corps a besoin de cortisol. Sans traitement, vous pouvez entrer en crise d’Addison : chute brutale de la pression, perte de conscience, choc, mort. C’est une urgence médicale.
Le traitement d’urgence, c’est des liquides par voie intraveineuse et des corticoïdes. Les patients doivent avoir un kit d’urgence avec une injection de cortisone à utiliser en cas de crise, et un bracelet médical indiquant leur condition. Ce n’est pas optionnel. C’est vital.
Les opioïdes ne touchent pas l’aldostérone
Il y a un point important à ne pas confondre. Les opioïdes n’affectent pas l’aldostérone. Cette hormone, elle, régule le sodium et le potassium. Cela signifie que les patients n’ont pas de déséquilibre électrolytique typique de l’insuffisance surrénale primaire (comme la maladie d’Addison). Pas de crise de potassium élevé, pas de baisse du sodium. Ce qui simplifie un peu le diagnostic - mais aussi complique la reconnaissance. Si vous ne voyez pas de déséquilibre électrolytique, vous ne pensez pas à une insuffisance surrénale. Et pourtant, elle est là.
Un problème sous-estimé
Malgré des études depuis plus de 20 ans, cette complication est encore ignorée dans les guides de pratique. Les médecins ne la recherchent pas. Les patients ne la mentionnent pas. Et pourtant, avec plus de 15 millions d’Américains sous traitement opioïde chronique, même un risque de 5 % signifie des dizaines de milliers de personnes à risque de crise mortelle.
Les études montrent aussi que ces patients ont une qualité de vie plus basse : moins d’énergie, plus de douleur, moins de socialisation. Ce n’est pas juste une question d’hormones. C’est une question de vie quotidienne. Et quand on arrête les opioïdes, la plupart retrouvent leur énergie - mais seulement si on les aide à gérer la crise d’insuffisance surrénale en parallèle.
Que faire maintenant ?
Si vous prenez des opioïdes depuis plus de 3 mois :
- Connaître votre dose quotidienne en équivalents morphine (MME). Si vous êtes au-delà de 20 MME, parlez-en à votre médecin.
- Si vous avez de la fatigue, des nausées, des étourdissements ou une perte de poids inexpliquée, demandez un test de cortisol matinal.
- Si vous êtes sur le point d’arrêter les opioïdes, demandez à votre médecin si vous avez besoin d’un suivi hormonal. L’arrêt brutal peut déclencher une crise.
- Si vous êtes déjà diagnostiqué, assurez-vous d’avoir un kit d’urgence avec une injection de cortisone et un bracelet médical.
Les opioïdes ont leur place. Pour la douleur aiguë, pour les soins palliatifs, ils sont indispensables. Mais pour la douleur chronique, leur utilisation doit être réévaluée. Et leur impact sur les glandes surrénales ne peut plus être ignoré. Une simple prise de sang peut sauver une vie. Et ce n’est pas une question de chance. C’est une question de vigilance.
Et après l’arrêt des opioïdes ?
La récupération du système HPA prend du temps. Le cortisol a une demi-vie de 90 minutes, mais le rétablissement complet du système peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Pendant cette période, il ne faut pas arrêter les corticoïdes trop vite. Un médecin doit surveiller les niveaux d’hormones, surtout si le patient est confronté à un stress physique ou émotionnel.
Certaines études montrent que même après 6 mois d’arrêt, certains patients ont encore un cortisol bas. Cela signifie que la suppression n’est pas toujours immédiate. Il faut de la patience. Et surtout, il faut ne pas laisser tomber le suivi.
Le message est clair : ne pas traiter l’insuffisance surrénale induite par les opioïdes, c’est comme laisser une bombe à retardement dans le corps. Elle ne gronde pas toujours. Mais quand elle explose, il est trop tard.
