Règles de substitution Medicaid : obligatoires vs optionnelles selon les États

Qu’est-ce que la substitution Medicaid ?

La substitution Medicaid, c’est quand un enfant qui a accès à une assurance santé privée abordable se voit quand même inscrit au programme Medicaid ou CHIP (Children’s Health Insurance Program). C’est un problème pour le système : l’idée, c’est que Medicaid et CHIP soient des filets de sécurité, pas des alternatives gratuites à une couverture que la famille pourrait déjà avoir. La loi fédérale, depuis 1997, interdit expressément à l’État de remplacer une assurance privée par une assurance publique si cette dernière est accessible et abordable. C’est ce qu’on appelle la règle de substitution.

Pourquoi cette règle existe-t-elle ?

Le but n’est pas de pénaliser les familles, mais d’éviter que les fonds publics soient gaspillés. Imaginez une entreprise qui offre une assurance santé à ses employés, mais que les parents choisissent de déclarer leur enfant sur Medicaid parce que c’est gratuit. Cela coûterait des milliards de dollars supplémentaires chaque année. Selon le Bureau du budget du Congrès, sans ces règles, les États dépenseraient 2,1 milliards de dollars de plus par an sur CHIP. Les règles de substitution protègent les fonds publics en les réservant aux familles qui n’ont vraiment pas d’autre option.

Qu’est-ce qui est obligatoire partout aux États-Unis ?

Tous les États doivent respecter une règle fondamentale : ils ne peuvent pas inscrire un enfant à CHIP s’il a accès à une assurance santé privée abordable, même si les parents ne l’ont pas encore souscrite. Cette obligation vient directement de la loi fédérale (42 CFR 457.805(a)). Les États doivent aussi mettre en place des procédures pour vérifier si une couverture privée est disponible - et ils doivent le faire de manière efficace. C’est la seule exigence nationale. Le reste, c’est à eux de le décider.

La période d’attente : une option, pas une obligation

La grande flexibilité vient ici : les États peuvent choisir d’imposer une période d’attente de jusqu’à 90 jours avant d’inscrire un enfant à CHIP, même s’il perd son assurance privée. C’est une façon de décourager les familles de démissionner délibérément de leur couverture privée pour passer à Medicaid. Trente-quatre États utilisent cette méthode. Mais ce n’est pas obligatoire. Seize États préfèrent d’autres outils, comme surveiller les bases de données des assureurs privés en temps réel pour savoir si une couverture existe.

Comment les États vérifient-ils l’assurance privée ?

C’est là que les différences deviennent criantes. Vingt-huit États utilisent des bases de données électroniques pour vérifier directement si un enfant est couvert par une assurance entreprise. Vingt-deux États, eux, se basent sur des formulaires remplis par les familles - ce qui est plus lent, plus sujet aux erreurs, et plus difficile à vérifier. Un travailleur de l’assurance santé en Ohio a raconté sur Reddit : « On a des familles qui perdent leur couverture vendredi et veulent CHIP lundi. On leur dit : attendez 12 semaines. Pendant ce temps, l’enfant n’a rien. »

Les exemptions : quand la règle se relâche

Quinze États, comme la Floride, l’Illinois et la Pennsylvanie, ont ajouté des exemptions à leur période d’attente. Par exemple, si un parent perd son emploi, ou voit ses heures de travail réduites, l’enfant peut être inscrit immédiatement à CHIP. C’est une reconnaissance du fait que la vie des familles travailleuses est instable. Ces exemptions réduisent les trous dans la couverture, mais elles rendent aussi le système plus complexe à gérer.

Les États qui réussissent : ce qu’ils font différemment

Massachusetts, Minnesota et Oregon ont les taux de lacunes de couverture les plus bas - moins de 8 %. Comment ? Ils ont connecté leurs systèmes Medicaid et CHIP aux bases de données des assureurs privés. Quand un parent perd son emploi, le système le sait automatiquement. L’enfant est transféré sans demande, sans délai, sans paperasse. C’est ce qu’on appelle l’inscription automatique. Ces États ont investi dans la technologie, et ça paie. Une étude de 2022 a montré que les États avec des systèmes intégrés ont 22 % moins de lacunes de couverture.

Les États qui échouent : quand la règle crée plus de problèmes qu’elle n’en résout

En Louisiane, en 2021, une mise en œuvre stricte des règles de substitution a provoqué une hausse de 4,7 % du nombre d’enfants sans aucune assurance. Pourquoi ? Parce que les familles ne pouvaient pas prouver qu’elles avaient perdu leur couverture - les documents étaient trop compliqués, les délais trop longs. Au lieu de protéger les enfants, la règle les a laissés à l’abandon. C’est un avertissement : une règle trop rigide, mal appliquée, peut nuire à ceux qu’elle est censée aider.

Les nouveaux changements de 2024

En mars 2024, le Centre pour les services Medicare & Medicaid (CMS) a publié une nouvelle règle, entrée en vigueur en avril. Elle oblige les États à créer des transitions fluides entre Medicaid et CHIP. Désormais, si un enfant perd son assurance privée, l’État doit l’inscrire automatiquement à CHIP - sans qu’il doive remplir un nouveau formulaire. Les États ont jusqu’au 1er octobre 2025 pour mettre en place ces systèmes. Cette règle vise à réduire les lacunes, pas à les creuser. Elle reconnaît ce que les experts disent depuis des années : les règles de 1997 ne fonctionnent plus dans un monde où les emplois changent vite, où les contrats sont précaires, et où les familles ne peuvent pas attendre trois mois pour soigner leur enfant.

Les défis pratiques des agents d’État

Un sondage de 2023 auprès de 47 États a révélé que 68 % des agents d’assurance santé trouvent impossible de vérifier rapidement si une couverture privée existe. En moyenne, ça prend 14 jours. Pendant ce temps, l’enfant n’a pas de soins. Les États dépensent en moyenne 487 000 dollars par an pour gérer ces vérifications. Et ce n’est pas tout : ils doivent aussi déterminer si une assurance est « abordable ». Pour 2024, c’est une assurance dont les primes ne dépassent pas 9,12 % du revenu familial. Calculer ça pour chaque famille ? C’est un cauchemar administratif.

La tension entre protection et pénalité

Les groupes de défense des familles disent que les règles de substitution punissent les travailleurs. Joan Alker, de l’Université de Georgetown, affirme : « Ces règles pénalisent les familles qui travaillent - parce qu’elles changent d’emploi, parce qu’elles ont des horaires variables. » Mais les administrateurs de CHIP dans des États comme le Texas disent : « Sans la période d’attente, les parents arrêteraient leur assurance privée pour avoir Medicaid gratuitement. » C’est un dilemme : protéger les fonds publics, ou protéger les enfants ? La nouvelle règle de 2024 tente de trouver un équilibre : moins de paperasse, plus d’automatisation, plus de rapidité.

Que va-t-il se passer à l’avenir ?

Les analystes prédisent que d’ici 2027, tous les États utiliseront des systèmes automatisés pour vérifier les assurances privées. Cela réduira les vérifications manuelles de 65 %. Mais le Bureau du budget du Congrès avertit : si rien ne change, les règles de substitution perdront 25 % de leur efficacité d’ici 2030. Pourquoi ? Parce que le marché de l’assurance évolue. Les contrats à durée limitée, les emplois à horaires variables, les plateformes de travail indépendant - tout cela rend la vérification plus difficile. Les États qui investissent dans la technologie survivront. Les autres risquent de voir leurs enfants sans soins.

Quelle est la meilleure approche ?

Il n’y a pas de solution parfaite. Mais les données montrent une chose : les États qui combinent l’automatisation, les exemptions raisonnables et les transitions fluides ont les meilleurs résultats. Ceux qui se contentent de demander des papiers et d’attendre 90 jours créent des trous dans la couverture. La règle de substitution n’est pas mauvaise en soi. C’est sa mise en œuvre qui fait la différence. Ce n’est pas une question de rigueur - c’est une question de sensibilité, de technologie, et de respect pour les familles.