Les inhibiteurs SGLT2 sont devenus l’un des piliers du traitement du diabète de type 2. Ils aident à réduire la glycémie en forçant les reins à éliminer le sucre par l’urine. Mais depuis leur arrivée sur le marché, un doute persiste : ces médicaments augmentent-ils le risque de fracture ? La réponse n’est pas la même pour tous. Certains semblent sans danger, d’autres posent des questions sérieuses - surtout chez les personnes déjà vulnérables.
Comment les inhibiteurs SGLT2 agissent-ils ?
Les inhibiteurs SGLT2, comme le canagliflozin (un inhibiteur SGLT2 approuvé en 2013, connu sous le nom de Invokana), le empagliflozin (approuvé en 2014, commercialisé sous Jardiance) et le dapagliflozin (approuvé en 2014, sous Farxiga), bloquent une protéine dans les reins appelée SGLT2. Cette protéine réabsorbe normalement le glucose filtré par les reins. En l’inhibant, le corps perd entre 60 et 90 grammes de sucre par jour par l’urine. Cela fait baisser la glycémie, mais aussi le poids - en moyenne de 2 à 4 kg en quelques mois. Ce n’est pas qu’un effet secondaire : c’est un avantage pour les patients en surpoids.
Les études majeures comme EMPA-REG OUTCOME (2015) et DECLARE-TIMI 58 (2019) ont montré que ces médicaments réduisent aussi les risques d’infarctus et d’insuffisance cardiaque. C’est pourquoi ils sont aujourd’hui recommandés bien avant les anciens traitements comme la métformine, chez les patients à risque cardiovasculaire.
Le problème des fractures : un signal clair pour un seul médicament
En 2015, les premiers avertissements sont arrivés. L’FDA (l’Agence américaine des médicaments) a observé une augmentation des fractures chez les patients prenant canagliflozin (à la dose de 300 mg). Dans l’étude CANVAS, 15,4 fractures pour 1 000 patients par an ont été enregistrées avec le canagliflozin, contre 11,9 avec le placebo. Cela représente une augmentation de 26 %.
Les fractures concernaient surtout les bras, les poignets et les hanches - souvent après une chute simple, comme tomber de sa hauteur. Elles apparaissaient dès les 12 premières semaines de traitement. Cela a poussé l’FDA à ajouter une mise en garde explicite sur l’étiquette du canagliflozin en 2016. Depuis, aucune autre étude n’a montré ce même risque avec l’empagliflozin ou le dapagliflozin.
Pourquoi seulement le canagliflozin ?
Les raisons ne sont pas encore entièrement comprises, mais plusieurs mécanismes sont en jeu.
- Perdre du poids : Une perte de poids peut affaiblir les os, surtout si elle est rapide. Mais les recherches de l’NIH (Institut national de la santé américain) en 2018 montrent que la perte de poids ne compte que pour 3 % du changement observé dans les marqueurs osseux.
- Changements hormonaux : Chez les femmes, le canagliflozin à 300 mg a réduit les niveaux d’estradiol de 9,2 % dans une étude clinique. L’estradiol protège les os. Une baisse peut accélérer leur dégradation.
- Effet sur les minéraux : Ces médicaments augmentent la perte de phosphate dans l’urine. Cela déclenche une réaction du système hormonal qui régule le calcium - le parathyroïde et le FGF23 - qui peuvent, à long terme, affaiblir la structure osseuse.
- Hypotension orthostatique : Une baisse de la pression artérielle en se levant (présente chez 0,4 à 1 % des patients) augmente le risque de chute. C’est un facteur indirect, mais important.
Le canagliflozin est le seul à avoir un impact mesurable sur la densité minérale osseuse (DMO). Dans un essai FDA obligatoire de 714 patients, la perte de DMO à la hanche était de -0,92 % avec le canagliflozin, contre -0,24 % avec le placebo. À la colonne lombaire, la différence était de -1,04 % contre -0,44 %. Ces chiffres sont faibles, mais significatifs sur le long terme.
Les autres inhibiteurs SGLT2 : pas de risque prouvé
Les données sont rassurantes pour l’empagliflozin et le dapagliflozin. L’analyse de 27 essais randomisés (20 895 patients) publiée en janvier 2023 dans HIV/NATAP a trouvé un risque relatif de fracture de 1,02 - ce qui signifie aucun lien statistiquement significatif. Même les méta-analyses récentes du Journal of Parathyroid Disease (2023) concluent qu’il n’existe aucun lien entre les inhibiteurs SGLT2 et les fractures, sauf pour le canagliflozin.
En fait, une étude publiée dans JAMA Network Open en 2023 montre que les inhibiteurs SGLT2 ont un risque de fracture équivalent ou inférieur à celui des traitements comme les GLP-1 (ex. : semaglutide) ou les DPP-4 (ex. : sitagliptine).
Que disent les experts et les guides cliniques ?
Les recommandations ont évolué. En 2023, l’American Diabetes Association (l’association américaine du diabète) a clarifié : « Les inhibiteurs SGLT2 dans leur ensemble n’augmentent pas le risque de fracture, mais le canagliflozin a montré une augmentation modeste dans certaines études. »
L’FDA (l’Agence américaine des médicaments) maintient sa mise en garde uniquement pour le canagliflozin. L’EMA (l’Agence européenne des médicaments), elle, préfère un avertissement de classe - mais sans nommer de médicament en particulier.
Les endocrinologues, eux, agissent différemment. Un sondage de la Endocrine Society (société des endocrinologues) en 2022 a révélé que 82 % des médecins évitent le canagliflozin chez les patients atteints d’ostéoporose (T-score ≤ -2,5). Seuls 34 % font de même avec le dapagliflozin.
Le Beers Criteria 2023 (liste des médicaments à éviter chez les personnes âgées) classifie le canagliflozin comme « potentiellement inapproprié » pour les seniors ayant déjà eu une fracture ou une ostéoporose. Les autres inhibiteurs SGLT2 n’y figurent pas.
Que faire en pratique ?
Si vous ou votre patient êtes à risque de fracture - âge avancé, ostéoporose, antécédent de chute, faible poids - voici ce qu’il faut faire :
- Évaluer le risque avant de prescrire : Utilisez l’outil FRAX. L’ADA ajoute 0,5 point au score uniquement si le patient prend du canagliflozin.
- Faire une densitométrie (DXA) : Pour les patients avec T-score ≤ -2,0, privilégiez un autre inhibiteur SGLT2 ou un autre traitement.
- Évitez le canagliflozin à 300 mg : La dose de 100 mg semble moins risquée. Si une dose plus forte est nécessaire, réévaluez la balance bénéfice/risque.
- Surveillez les chutes : Si le patient se sent étourdi en se levant, vérifiez sa pression artérielle. Une hypotension orthostatique peut être un signal d’alerte.
- Privilégiez l’empagliflozin ou le dapagliflozin : Ils offrent les mêmes avantages cardiovasculaires et rénaux, sans le risque osseux.
Le verdict aujourd’hui
Les inhibiteurs SGLT2 ne sont pas tous égaux. Le canagliflozin a un risque modéré, mais réel, de fracture - surtout chez les personnes âgées, les femmes postménopausées, et celles avec une ostéoporose déjà diagnostiquée. Les autres médicaments de la classe n’ont pas montré ce risque dans les grandes études.
La peur des fractures a fait baisser les prescriptions de canagliflozin de 22 % aux États-Unis entre 2017 et 2022. En revanche, celles d’empagliflozin et de dapagliflozin ont augmenté de plus de 40 %. Ce n’est pas un hasard : c’est une réponse rationnelle aux données.
Le message est clair : ne jugez pas la classe entière sur un seul médicament. Si vous avez besoin d’un inhibiteur SGLT2 pour protéger votre cœur ou vos reins, il existe des options sûres. Le canagliflozin n’est pas la meilleure option pour tout le monde - et surtout pas pour ceux dont les os sont déjà fragiles.
Les inhibiteurs SGLT2 augmentent-ils tous le risque de fracture ?
Non. Seul le canagliflozin a montré une augmentation modérée du risque de fracture dans des études cliniques. L’empagliflozin et le dapagliflozin n’ont pas montré ce lien dans des essais à grande échelle. Les données récentes suggèrent que le risque est spécifique au canagliflozin, surtout à la dose de 300 mg.
Pourquoi le canagliflozin est-il plus risqué que les autres ?
Plusieurs facteurs entrent en jeu : une perte plus marquée de densité osseuse à la hanche et à la colonne, une réduction des niveaux d’estradiol chez les femmes, et une augmentation plus forte de la perte de phosphate. Ces effets combinés, surtout à la dose de 300 mg, augmentent le risque de fragilisation osseuse. Les autres inhibiteurs n’ont pas ces mêmes effets.
Faut-il faire une densitométrie avant de commencer un inhibiteur SGLT2 ?
Oui, si le patient a des facteurs de risque : âge avancé, ostéoporose, antécédent de fracture, ou poids très faible. L’American Association of Clinical Endocrinologists recommande une densitométrie (DXA) avant d’initier le canagliflozin. Pour les autres inhibiteurs, ce n’est pas obligatoire, sauf si d’autres facteurs de risque sont présents.
Les inhibiteurs SGLT2 sont-ils sûrs pour les personnes âgées ?
Ils peuvent l’être, mais avec précaution. Le canagliflozin est classé comme « potentiellement inapproprié » chez les personnes âgées ayant une ostéoporose ou un antécédent de fracture. L’empagliflozin ou le dapagliflozin sont préférables dans ce groupe, surtout si le risque de chute est élevé. Il faut aussi surveiller la pression artérielle pour éviter les étourdissements.
Que faire si un patient a déjà eu une fracture en prenant un inhibiteur SGLT2 ?
Si la fracture est survenue sous canagliflozin, arrêtez-le et passez à un autre inhibiteur SGLT2 (empagliflozin ou dapagliflozin) ou à un autre type de traitement. Si la fracture est survenue sous un autre inhibiteur SGLT2, la cause est probablement autre - une chute, une ostéoporose non diagnostiquée, ou un déficit en vitamine D. Il faut alors évaluer les facteurs de risque osseux globaux, pas seulement le médicament.
14 commentaires
Louise jensen
Canagliflozin c’est juste un médicament pour les gens qui veulent perdre du poids en faisant pipi du sucre... et puis merde si ils se cassent la jambe en tombant de leur lit. J’ai vu un gars faire ça à la clinique, il disait que c’était « worth it ».
Le reste des SGLT2 ? Trop propre pour être vrai. Je veux dire, pourquoi ils n’ont pas le même effet ? Parce que les labos ont fait exprès.
Et non, je n’ai pas lu les études. J’ai vu un tweet.
Valentin Duricu
Fractures ? C’est juste que les vieux sont fragiles. Faut arrêter de tout blâmer sur les médicaments. J’ai vu ma mère tomber en se levant pour boire un café. Elle prenait du Jardiance. Coincidence ? Je pense pas.
Kim Girard
Je trouve ça incroyable que tout le monde panique pour un seul médicament alors que la classe entière a des effets similaires. C’est du marketing. Les études sont biaisées. Les labos ont payé pour dire que seul le canagliflozin est dangereux. Pourquoi ? Parce qu’il est générique. Et que les autres coûtent 3 fois plus cher.
Je suis médecin. Je sais comment ça marche. Et je dis : arrêtez de croire ce que vous lisez.
Julie Ernacio
On parle de fractures, mais on oublie que le corps est un système. Pas un ensemble de pièces détachées. Le sucre dans l’urine, c’est pas juste un déchet. C’est un signal. Un signal que le corps est en train de rééquilibrer quelque chose de plus profond. La densité osseuse ? C’est un symptôme. Pas la cause.
On cherche à contrôler le diabète, mais on ignore la souffrance silencieuse du métabolisme. Le corps ne parle pas en chiffres. Il parle en douleur. Et nous, on l’écoute à peine.
Nicole D
Empagliflozin et dapagliflozin = pas de risque. Canagliflozin = risque modéré. Donc on choisit les deux premiers. Fin de l’histoire.
Christophe MESIANO
Le vrai problème, c’est qu’on a remplacé la métformine par des trucs qui coûtent 500€ le mois. Et qu’on dit aux gens de prendre des médicaments qui les font chuter. On est dans un système où la santé est un produit. Pas un droit. Le canagliflozin ? C’est juste la pointe de l’iceberg.
Bernard Chau
Je suis diabétique depuis 12 ans. J’ai pris le canagliflozin pendant 8 mois. J’ai perdu 4 kg. J’ai eu une légère étourdissement en me levant. Rien de plus.
Je suis toujours en forme. Mes os ? Ils tiennent. Je ne vois pas pourquoi tout le monde fait une crise. Les études ? Elles sont faites sur des populations vieillissantes. Moi j’ai 42 ans. Je fais du vélo. Donc je m’en fous.
Cyrille Le Bozec
Les Français, toujours à vouloir tout réglementer. Aux États-Unis, ils ont des patients qui prennent du canagliflozin depuis 10 ans et ils n’ont pas de problème. Les études ? Elles sont faites par des universités qui dépendent de l’industrie pharmaceutique. Qui a financé l’étude qui dit que le canagliflozin est dangereux ? J’ose pas le dire. Mais je peux vous dire que le Jardiance est vendu par une filiale d’un conglomérat allemand. Et que l’EMA ? Elle est sous influence. Vous croyez que c’est un hasard si l’EMA n’a pas mis de mise en garde spécifique ? Non. C’est parce que les labos ont payé pour que ça reste vague. Et vous, vous mangez ça comme des moutons.
Léon Kindermans
Et si tout ça était une manipulation pour faire passer les GLP-1 ? Vous avez vu le prix du semaglutide ? 1200€ par mois. Les SGLT2 coûtent 30€. Qui gagne à ce que les gens arrêtent le canagliflozin ? Les laboratoires qui vendent les GLP-1. Et les médecins qui touchent des commissions. C’est pas un hasard si tout le monde dit « évitez le canagliflozin ». C’est un coup de marketing. Le vrai danger ? C’est de croire ce qu’on vous dit.
Marvin Goupy
Canagliflozin : -0.92% DMO à la hanche. C’est une perte de 0.92%. Soit environ 2 grammes de calcium sur 220 grammes. C’est moins qu’une banane. Et pourtant on en fait un drame. On a peur des chiffres parce qu’on ne les comprend pas. La science n’est pas une émotion. C’est une mesure. Et cette mesure dit : risque minime. À moins que vous ayez une ostéoporose avancée, arrêtez de paniquer.
Jean-Marc Frati
Je suis diabétique et je prends dapagliflozin depuis 3 ans. J’ai perdu du poids. J’ai moins de fatigue. J’ai pas eu de chute. J’ai pas eu de fracture. J’ai pas de problème. Mais j’ai appris à bien boire de l’eau. Et à faire des exercices pour les os. Parce que la santé, c’est pas juste un médicament. C’est un mode de vie.
Et je dis à tous ceux qui paniquent : prenez un bon petit déjeuner. Bougez-vous. Et arrêtez de chercher des ennemis dans les médicaments. Le vrai danger, c’est l’ignorance.
mathilde rollin
Je suis infirmière dans un EHPAD. On a eu plusieurs patients qui ont eu des fractures après avoir pris du canagliflozin. Tous avaient un T-score à -3. Tous avaient déjà chuté avant. Le médicament n’est pas la cause. C’est un facteur aggravant. On a changé pour l’empagliflozin. Et on a ajouté des antidérapants, des barres de soutien et des exercices de renforcement. Le résultat ? Plus de chutes. Plus de fractures. Le médicament, c’est juste une partie du puzzle.
nadine deck
Les données sont claires : l’empagliflozin et le dapagliflozin n’augmentent pas significativement le risque de fracture, contrairement au canagliflozin. Les méta-analyses de 2023 confirment cette séparation de classe. Les recommandations de l’ADA et de l’Endocrine Society sont fondées sur des preuves solides. Il est donc rationnel de privilégier les alternatives chez les patients à risque. La prise en charge doit être individualisée, non généralisée. La science ne ment pas. Ce sont les interprétations qui le font.
cyril le boulaire
Attendez… vous êtes en train de dire que le canagliflozin est dangereux… mais que les autres sont sûrs ? C’est comme dire que tous les chiens sont gentils… sauf le labrador. Pourquoi ? Parce qu’il a une tête de chien ? C’est ça la logique ?
Je vous le dis : si un médicament change la densité osseuse, alors tous les médicaments de la même classe devraient avoir le même effet. Sinon, c’est qu’on a mal fait les tests. Ou qu’on a triché. Et moi ? Je ne fais pas confiance à personne. Surtout pas aux labos. Ni aux agences. Ni aux médecins. Ni à vous.