Questions essentielles à poser à votre assurance médicaments pour éviter les mauvaises surprises

Vous prenez régulièrement un médicament pour votre pression artérielle, votre diabète ou une maladie chronique ? Vous n’êtes pas seul. Près de 67 % des adultes aux États-Unis prennent au moins un médicament sur ordonnance chaque année. Mais savoir que votre assurance couvre les médicaments ne signifie pas que vous allez payer peu - ou même rien. La différence entre une facture de 20 $ et une facture de 3 000 $ pour la même ordonnance tient souvent à une seule chose : les questions que vous avez posées - ou pas - avant de signer.

Est-ce que mon médicament est vraiment couvert ?

Ne supposez jamais que votre médicament est inclus. Chaque plan a une liste appelée formulaire, qui précise exactement quels médicaments sont couverts et à quel niveau. Ce n’est pas une liste générale. C’est une liste rigoureuse. Si votre médicament n’est pas sur la liste, vous payez tout. Même si c’est un médicament courant comme l’insuline ou le lisinopril.

Les formulaires sont divisés en quatre niveaux (tiers). Le Tier 1 contient les génériques, souvent à 10 $ de participation. Le Tier 2, les marques préférées, à environ 40 $. Le Tier 3, les marques non préférées, peut coûter 100 $ ou plus. Et le Tier 4 ? Ce sont les médicaments spécialisés - ceux pour la sclérose en plaques, le cancer ou les maladies rares. Là, vous payez 25 à 33 % du prix total. Un médicament de 5 000 $ peut vous coûter 1 500 $ en une seule ordonnance.

La règle simple : entrez votre médicament exact - nom commercial et générique - dans l’outil de comparaison de votre assurance. Pour les plans du Marché, utilisez HealthCare.gov. Pour Medicare, utilisez Medicare Plan Finder. Entrez jusqu’à 15 médicaments. Ne vous contentez pas de regarder le nom. Vérifiez la version exacte, la dose, la forme (comprimé, injection, liquide). Une erreur ici peut vous coûter des milliers de dollars.

Combien vais-je payer avant que l’assurance ne commence à couvrir ?

Beaucoup de gens pensent que dès qu’ils ont une assurance, ils paient juste un petit montant à la pharmacie. Ce n’est pas vrai. La plupart des plans ont un déductible. C’est la somme que vous devez payer vous-même avant que l’assurance ne commence à partager les coûts.

Un plan Bronze peut avoir un déductible de 6 000 $. Cela signifie que si vous avez besoin de trois médicaments à 2 000 $ chacun, vous payez les trois - soit 6 000 $ - avant que votre assurance ne prenne le relais. Un plan Gold, en revanche, peut avoir un déductible de seulement 150 $. Le prix mensuel est plus élevé, mais vos coûts à la pharmacie sont beaucoup plus prévisibles.

Si vous prenez plusieurs médicaments réguliers, un plan avec un déductible bas est souvent plus économique, même si la prime mensuelle est plus élevée. Une étude de CMS montre qu’une personne prenant 12 médicaments de suivi par an économise 1 842 $ en un an avec un plan Gold plutôt qu’avec un plan Bronze. Ce n’est pas une question de budget mensuel - c’est une question de coût annuel total.

Y a-t-il des restrictions pour mon médicament ?

Un médicament peut être sur le formulaire, mais vous ne pourrez pas l’obtenir sans autorisation. C’est ce qu’on appelle l’autorisation préalable. Pour 28 % des ordonnances sous Medicare Part D, vous devez d’abord obtenir l’approbation de l’assurance. Cela signifie que votre médecin doit envoyer un formulaire expliquant pourquoi vous avez besoin de ce médicament et pas d’un autre.

Ensuite, il y a la thérapie par étapes. Votre assurance peut vous obliger à essayer un médicament moins cher d’abord - même si vous l’avez déjà essayé et qu’il ne marchait pas. Par exemple, vous avez besoin d’un médicament pour l’arthrite, mais votre plan vous oblige à essayer un anti-inflammatoire générique avant d’autoriser le médicament que votre médecin vous a prescrit. Si vous refusez, vous payez tout.

Et puis il y a les limites de quantité. Certains plans ne vous permettent de prendre qu’un seul comprimé par jour, même si votre médecin vous en a prescrit deux. Ou ils ne vous en donnent que 30 jours à la fois, même si vous avez besoin de 90 jours. Ces règles sont souvent cachées dans les petits caractères. Posez la question directement : “Mon médicament nécessite-t-il une autorisation préalable ou une thérapie par étapes ?”

Quelles pharmacies sont dans le réseau ?

Vous pouvez avoir le meilleur plan du monde, mais si votre pharmacie habituelle n’est pas dans le réseau, vous payez 37 % plus cher. Et si vous devez aller dans une pharmacie de l’autre côté de la ville, c’est un défi pour les personnes âgées ou celles sans voiture.

78 % des plans du Marché limitent leur couverture à un réseau spécifique de pharmacies. Pour Medicare Part D, 68 % des plans d’assurance globale (Medicare Advantage) utilisent des réseaux de pharmacies en plusieurs niveaux - ce qui veut dire que certaines pharmacies coûtent moins cher que d’autres, même si elles sont dans le réseau.

Avant de choisir un plan, vérifiez que votre pharmacie préférée est incluse. Et si vous voyagez souvent, demandez si le plan couvre les pharmacies en dehors de votre région. Certains plans n’offrent une couverture à l’extérieur du réseau que pour les urgences - et une ordonnance de médicament chronique ne compte pas comme une urgence.

Qu’est-ce qui change en 2025 ?

La loi sur l’inflation de 2022 a apporté des changements majeurs pour les bénéficiaires de Medicare Part D, qui prennent effet en 2025. Le trou de couverture - ce moment où vous payez tout après avoir dépassé un certain montant - va disparaître. Vous ne payerez plus 25 % de vos médicaments entre 5 030 $ et 8 000 $ de dépenses totales. À partir de 2025, vous ne paierez jamais plus de 2 000 $ par an pour vos médicaments, quel que soit le coût.

Et pour l’insuline ? Vous ne paierez plus jamais plus de 35 $ par mois, même si votre ordonnance coûte 300 $. C’est un changement colossal pour les 7,8 millions de diabétiques aux États-Unis.

Les prix des médicaments pourraient aussi baisser. Le gouvernement commence à négocier les prix de 20 médicaments très chers. Cela pourrait réduire les primes de Medicare Part D de 10 à 15 % d’ici 2030. Ce n’est pas une promesse lointaine. C’est une réforme en cours.

Comment vérifier tout cela ?

Voici ce que vous devez faire maintenant :

1. Prenez votre liste de médicaments - nom, dose, fréquence.
2. Allez sur le site de votre assureur ou sur HealthCare.gov (pour les plans du Marché) ou Medicare.gov (pour Medicare).
3. Entrez chaque médicament un par un. Ne sautez pas les détails.
4. Entrez votre pharmacie habituelle.
5. Comparez les coûts totaux annuels - primes, déductibles, participations - pas seulement le prix mensuel.
6. Écrivez les réponses : est-ce que mon médicament est couvert ? Y a-t-il une autorisation ? Combien coûte-t-il à la pharmacie ?

Les gens qui passent 20 minutes à vérifier leurs médicaments économisent en moyenne 1 147 $ par an. Ce n’est pas une dépense. C’est une économie directe. Et si vous avez un médicament spécialisé qui coûte 10 000 $ par an, une erreur peut vous ruiner.

Que faire si mon médicament n’est pas couvert ?

Si votre médicament n’est pas sur le formulaire, vous avez plusieurs options :

• Demander à votre médecin s’il existe une alternative sur le formulaire - un générique ou un médicament similaire.
• Demander une exemption : votre médecin peut remplir un formulaire pour demander que votre médicament soit couvert malgré son absence du formulaire.
• Changer de plan lors de la période d’inscription annuelle (du 15 octobre au 7 décembre pour Medicare, du 1er novembre au 15 janvier pour les plans du Marché).
• Utiliser un programme d’aide du fabricant. Beaucoup de laboratoires offrent des cartes de réduction ou des programmes gratuits pour les patients à faible revenu.

Ne renoncez jamais à un médicament parce que vous pensez qu’il n’est pas couvert. Posez la question. Vérifiez. Demandez. Votre santé en dépend.